Los pacientes en el "Balance del Beneficio Riesgo" de los medicamentos

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Las agencias reguladoras velan por la protección y promoción de la salud en nuestra sociedad. La de Estados Unidos es la FDA, la europea la EMA y la española la AEMPS. Y entre sus competencias está la de garantizar que todos los medicamentos que se comercializan sean de calidad, además de seguros y eficaces para tratar enfermedades específicas como la hipertensión, el cáncer, la diabetes y algunos problemas de salud mental.

Para lograr este cometido, las agencias practican un proceso de evaluación continua de la evidencia disponible para asegurarnos que la información que tenemos de los medicamentos está actualizada y sea la correcta. Especialmente en lo relativo al beneficio que ofrecen los tratamientos respecto al daño que ocasionan sus reacciones adversas; también en comparación con las alternativas terapéuticas o con la opción de no intervenir si carecemos de ellas. Asimismo, dentro de “riesgo” se incluye además las incertidumbres de no disponer de suficiente información sobre la eficacia.

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La Agencia Europea del Medicamento (EMA) define los PROs como los resultados de salud que los pacientes reportan sobre sus enfermedades y tratamientos. Y hace hincapié en dos…

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La práctica clínica ha avanzado históricamente gracias a la investigación, al pensamiento crítico y fundamentalmente al diálogo entre las diferentes partes involucradas, entre…

El principio de evaluación de los medicamentos es el del balance beneficio-riesgo. Una metodología que equilibra dos elementos: el beneficio, que se refiere a la eficacia terapéutica y a la mejora de la calidad de vida, y la dimensión del riesgo, que incluye el perfil de seguridad del medicamento y el riesgo de consecuencias adversas derivadas de su uso. Aunque el elemento del coste también puede incluirse en esta evaluación. El balance del beneficio-riesgo puede realizarse de manera cualitativa o cuantitativa. También de manera mixta.

Una vez ejecutado, pueden ocurrir dos escenarios:

1) Favorable, en el que el beneficio es superior al riesgo, por lo que se apoya la idea de utilizar —o seguir utilizando— el fármaco para la indicación planteada. De manera parcial, puede suceder que la autorización se otorgue con restricciones. Es decir, limitando su uso a ciertas condiciones. Por ejemplo:

+ Después de haberse probado otras líneas terapéuticas.

+ Cuando otras opciones de tratamiento no son adecuadas para un paciente a causa de la toxicidad o por la evolución de su enfermedad.

+ Cuando ya no queden otras alternativas.

+ Especificando subgrupos específicos de pacientes sin factores de riesgos identificados.

2) Desfavorable, en el que el riesgo, como una alta toxicidad, supera el beneficio del fármaco. En estos casos no se termina otorgando la autorizacióno se retira la existente.

Hay que tener en cuenta que, de no realizarse este ejercicio de control de riesgos, se podrían producir situaciones críticas para la seguridad del paciente y la salud pública. Situación que tenemos que evitar. Aunque, por otro lado, si no se consideran todos los elementos, también podríamos estar privando a los pacientes del tratamiento que necesitan para curar sus enfermedades, retrasar la progresión de estas, aliviar los síntomas o prevenir comorbilidades. Y no todos los pacientes se pueden permitir esperar. Encontrar el equilibro es, por lo tanto, vital.

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SITUACIÓN ACTUAL: EL RETO DE CONSEGUIR UN CONSENSO

SITUACIÓN ACTUAL

EL RETO DE CONSEGUIR UN CONSENSO

La realización de este análisis sigue estando muy influenciado por los juicios de valor de los expertos clínicos. Y lo que estos opinan no se corresponde necesariamente con lo que dicen los pacientes. De hecho, cada vez existe más evidencia de las discrepancias entre profesionales y pacientes en este asunto. De la misma manera que también las hay entre los reguladores y los pacientes.

En este sentido, sabemos que, en España, por ejemplo, los pacientes valoramos las terapias en función a:

1) Cómo percibimos que nos ayudarían a encontrarnos mejor.

2) A la gravedad de nuestra situación.

3) Sobre la base del perfil de seguridad de estos tratamientos, entre otras variables.

Aunque también es cierto que el balance beneficio-riesgo varía en función de la trayectoria que llevamos con nuestras enfermedades. Es decir, en relación con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, al sufrimiento previo, o al número de fracasos terapéuticos experimentados. Por citar solo algunos ejemplos. Lo que sí que hay que tener en cuenta es que, según estos antecedentes, podemos exagerar los riesgos potenciales de los medicamentos actuales o sobrestimar los beneficios de los nuevos tratamientos. O, al contrario. Postura que no es ni buena ni mala, sino que se ha de entender dentro del análisis de necesidades, preferencias y prioridades que cada uno realizamos de nuestro caso particular. El mismo que utilizaríamos en la consulta cuando tenemos que tomar una decisión con nuestros médicos. Y que, en todo caso, sea lo que sea que opinemos, esta información siempre ayudará a mejorar la evidencia clínica que deben evaluar las agencias. Hablamos de detalles tan personales como los miedos para aceptar o rechazar una terapia y a lo que significaría en todas las esferas de nuestra vida esta decisión.

De hecho, la primera iniciativa en Europa la emprendió la EMA en 2009 en coordinación con la Iniciativa de Medicamentos Innovadores (IMI). Se trató del proyecto (PROTECT), con el que se consiguió definir la lista de métodos que deben utilizarse para la obtención de las preferencias de los pacientes. Más adelante, en el marco de la reunión de 2013 de las organizaciones de pacientes y consumidores de la EMA, la EMA realizó un estudio piloto con varias partes interesadas con el fin de esbozar metodologías para involucrar a los pacientes y a las organizaciones de pacientes en el proceso de toma de decisiones regulatorias. Los resultados de este estudio piloto indicaron que las encuestas de MCDA en línea, así como los métodos de ponderación oscilante, eran los métodos más factibles, al tiempo que revelaban una gran heterogeneidad en las preferencias. El manual de Eupati para implementarlo en las asociaciones de pacientes lo puedes descargar en este enlace.

Dado que, además, que todas las patologías son diferentes y que cada paciente es único tal como se ha mencionado, también aconsejamos a las asociaciones a realizar sus propios análisis sobre necesidades no cubiertas, preferencias y prioridades de sus colectivos y subcolectivos de pacientes. Estos estudios se han señalado como un elemento clave para ayudar a los reguladores a entender qué alternativa terapéutica, de las disponibles, puede ser mejor y para quién. En Eupati te ayudamos a elaborarlos.

Por último, el listado completo de actividades que la FDA señala como relevantes a la hora de participar es:

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La realización de este análisis sigue estando muy influenciado por los juicios de valor de los expertos clínicos. Y lo que estos opinan no se corresponde necesariamente con lo que dicen los pacientes. De hecho, cada vez existe más evidencia de las discrepancias entre profesionales y pacientes en este asunto. De la misma manera que también las hay entre los reguladores y los pacientes.

En este sentido, sabemos que, en España, por ejemplo, los pacientes valoramos las terapias en función a: 

1) Cómo percibimos que nos ayudarían a encontrarnos mejor.

2) A la gravedad de nuestra situación.

3) Sobre la base del perfil de seguridad de estos tratamientos, entre otras variables.

Aunque también es cierto que el balance beneficio-riesgo varía en función de la trayectoria que llevamos con nuestras enfermedades. Es decir, en relación con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, al sufrimiento previo, o al número de fracasos terapéuticos experimentados. Por citar solo algunos ejemplos. Lo que sí que hay que tener en cuenta es que, según estos antecedentes, podemos exagerar los riesgos potenciales de los medicamentos actuales o sobrestimar los beneficios de los nuevos tratamientos. O, al contrario. Postura que no es ni buena ni mala, sino que se ha de entender dentro del análisis de necesidades, preferencias y prioridades que cada uno realizamos de nuestro caso particular. El mismo que utilizaríamos en la consulta cuando tenemos que tomar una decisión con nuestros médicos. Y que, en todo caso, sea lo que sea que opinemos, esta información siempre ayudará a mejorar la evidencia clínica que deben evaluar las agencias. Hablamos de detalles tan personales como los miedos para aceptar o rechazar una terapia y a lo que significaría en todas las esferas de nuestra vida esta decisión.

 

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¿CÓMO PODEMOS AYUDAR?

A pesar de la gran acogida de la propuesta, siguen sin resolverse las siguientes cuestiones:

    + quién representa la voz del paciente;

    + con qué medios/métodos se pueden recoger las opiniones de los pacientes de forma estandarizada y sin sesgos;

    + cómo garantizar la representación basada en la evidencia vs la compartida por pacientes, en base a experiencia persona, en representación de todo su colectivo;

    + en qué momento del proceso de decisión deben integrarse las opiniones de los pacientes;

Y aunque todavía no existen respuestas definitivas a estas cuestiones, en EUPATI creemos que la participación temprana y ciudadana es fundamental. De ahí que estemos ofreciendo el curso “participación en el proceso del I+D farmacéutico” para los pacientes y sus representantes. En cuanto al resto de preguntas, en paralelo, otras instituciones están planteando algunos modelos de participación que además son complementarios. El primero estaría basado en la “participación directa” de los pacientes en diferentes debates, comités y grupos consultivos. Metodología empleada por la EMA, y la AEMPS en menor medida. Y el segundo, basado en la participación indirecta a través de estudios más sistemáticos para evaluar las preferencias de los pacientes (PP). Este último más empleado por sociedades científicas, académicos y las asociaciones de pacientes. Aunque también se promueve en las guías de las agencias.

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INICIATIVAS DE INTERÉS

La FDA anima a utilizar el balance beneficio riesgo con los pacientes 1) publicando ejemplos de datos sobre las preferencias de los pacientes que apoyan decisiones de aprobación; 2) publicando directrices sobre cómo recopilar datos sobre las preferencias de los pacientes y 3) definiendo cuándo los datos sobre las preferencias de los pacientes podrían apoyar la evaluación beneficio-riesgo. 

La FDA anima a utilizar el balance beneficio riesgo con los pacientes:

1) publicando ejemplos de datos sobre las preferencias de los pacientes que apoyan decisiones de aprobación;

2) publicando directrices sobre cómo recopilar datos sobre las preferencias de los pacientes y

3) definiendo cuándo los datos sobre las preferencias de los pacientes podrían apoyar la evaluación beneficio-riesgo. 

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Más recientemente, la reflexión estratégica de la EMA sobre la “Ciencia Reguladora hasta 2025” incluyó el objetivo de ampliar el papel de las preferencias de los pacientes en las evaluaciones beneficio-riesgo.

La iniciativa PREFER, a su vez, está publicando análisis sobre lo que piensan los pacientes de diferentes patologías: hemofilia, mieloma, cáncer de pulmón, artritis reumatoide, etc. Puedes comenzar preguntándote si estás de acuerdo con esos resultados y si cambiarían en población española.

REFERENCIAS

1 Chachoua, L., Dabbous, M., François, C., Dussart, C., Aballéa, S., & Toumi, M. (2020). Use of Patient Preference Information in Benefit-Risk Assessment, Health Technology Assessment, and Pricing and Reimbursement Decisions: A Systematic Literature Review of Attempts and Initiatives. Frontiers in medicine, 7, 543046. https://doi.org/10.3389/fmed.2020.543046
2 Masri, H. E., McGuire, T. M., Dalais, C., van Driel, M., Benham, H., & Hollingworth, S. A. (2022). Patient-based benefit-risk assessment of medicines: development, refinement, and validation of a content search strategy to retrieve relevant studies. Journal of the Medical Library Association : JMLA, 110(2), 185–204. https://doi.org/10.5195/jmla.2022.1306
3. Mühlbacher, A. C., Juhnke, C., Beyer, A. R., & Garner, S. (2016). Patient-Focused Benefit-Risk Analysis to Inform Regulatory Decisions: The European Union Perspective. Value in health : the journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 19(6), 734–740.
4. Harrison, M., Milbers, K., Hudson, M., & Bansback, N. (2017). Do patients and health care providers have discordant preferences about which aspects of treatments matter most? Evidence from a systematic review of discrete choice experiments. BMJ open, 7(5), e014719. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014719
5. Wale, J. L., Chandler, D., Collyar, D., Hamerlijnck, D., Saldana, R., & Pemberton-Whitely, Z. (2022). Can We Afford to Exclude Patients Throughout Health Technology Assessment?. Frontiers in medical technology, 3, 796344. https://doi.org/10.3389/fmedt.2021.796344
6. Badia, X., Aguarón, A., Fernández, A., Gimón, A., Nafria, B., Gaspar, B., Guarga, L., Gálvez, M., Fuentes, M., Paco, N., & Saldaña, R. (2019). Patient involvement in reflective multicriteria decision analysis to assist decision making in oncology. International journal of technology assessment in health care, 35(1), 56–63. https://doi.org/10.1017/S0266462318003641
7. Smith, M. Y., van Til, J., DiSantostefano, R. L., Hauber, A. B., & Marsh, K. (2021). Quantitative Benefit-Risk Assessment: State of the Practice Within Industry. Therapeutic innovation & regulatory science, 55(2), 415–425. https://doi.org/10.1007/s43441-020-00230-3
8. Ho, M. P., Gonzalez, J. M., Lerner, H. P., Neuland, C. Y., Whang, J. M., McMurry-Heath, M., Hauber, A. B., & Irony, T. (2015). Incorporating patient-preference evidence into regulatory decision making. Surgical endoscopy, 29(10), 2984–2993. https://doi.org/10.1007/s00464-014-4044-2

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La Agencia Europea del Medicamento (EMA) define los PROs como los resultados de salud que los pacientes reportan sobre sus enfermedades y tratamientos. Y hace hincapié en dos…

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La práctica clínica avanza según se identifican y resuelven las necesidades médicas de la sociedad. Hecho que se consigue con mucha investigación y pensamiento crítico; así como con… 

De hecho, la primera iniciativa en Europa la emprendió la EMA en 2009 en coordinación con la Iniciativa de Medicamentos Innovadores (IMI). Se trató del proyecto (PROTECT), con el que se consiguió definir la lista de métodos que deben utilizarse para la obtención de las preferencias de los pacientes. Más adelante, en el marco de la reunión de 2013 de las organizaciones de pacientes y consumidores de la EMA, la EMA realizó un estudio piloto con varias partes interesadas con el fin de esbozar metodologías para involucrar a los pacientes y a las organizaciones de pacientes en el proceso de toma de decisiones regulatorias. Los resultados de este estudio piloto indicaron que las encuestas de MCDA en línea, así como los métodos de ponderación oscilante, eran los métodos más factibles, al tiempo que revelaban una gran heterogeneidad en las preferencias. El manual de Eupati para implementarlo en las asociaciones de pacientes lo puedes descargar en este enlace.

Dado que, además, que todas las patologías son diferentes y que cada paciente es único tal como se ha mencionado, también aconsejamos a las asociaciones a realizar sus propios análisis sobre necesidades no cubiertas, preferencias y prioridades de sus colectivos y subcolectivos de pacientes. Estos estudios se han señalado como un elemento clave para ayudar a los reguladores a entender qué alternativa terapéutica, de las disponibles, puede ser mejor y para quién. En Eupati te ayudamos a elaborarlos.

Por último, el listado completo de actividades que la FDA señala como relevantes a la hora de participar es:

– Aclarar en el contexto terapéutico:

    + Impacto de la enfermedad y de los tratamientos en el paciente.

    + Perspectivas de los pacientes sobre los tratamientos disponibles y las necesidades médicas no satisfechas.

    + La historia natural de la enfermedad, incluida la progresión, la gravedad y la cronicidad.

– Beneficios potenciales más significativos.

– Aceptación del riesgo y la incertidumbre.

– La importancia y la repercusión de los esfuerzos de mitigación de riesgos.

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La iniciativa PREFER, a su vez, está publicando análisis sobre lo que piensan los pacientes de diferentes patologías: hemofilia, mieloma, cáncer de pulmón, artritis reumatoide, etc. Puedes comenzar preguntándote si estás de acuerdo con esos resultados y si cambiarían en población española.

¿CÓMO PODEMOS AYUDAR?

A pesar de la gran acogida de la propuesta, siguen sin resolverse las siguientes cuestiones:

+ Quién representa la voz del paciente.

+ Con qué medios/métodos se pueden recoger las opiniones de los pacientes de forma estandarizada y sin sesgos.

+ Cómo garantizar la representación basada en la evidencia vs la compartida por pacientes, en base a experiencia persona, en representación de todo su colectivo.

+ En qué momento del proceso de decisión deben integrarse las opiniones de los pacientes.

Y aunque todavía no existen respuestas definitivas a estas cuestiones, en EUPATI creemos que la participación temprana y ciudadana es fundamental. De ahí que estemos ofreciendo el curso “participación en el proceso del I+D farmacéutico” para los pacientes y sus representantes. En cuanto al resto de preguntas, en paralelo, otras instituciones están planteando algunos modelos de participación que además son complementarios. El primero estaría basado en la “participación directa” de los pacientes en diferentes debates, comités y grupos consultivos. Metodología empleada por la EMA, y la AEMPS en menor medida. Y el segundo, basado en la participación indirecta a través de estudios más sistemáticos para evaluar las preferencias de los pacientes (PP). Este último más empleado por sociedades científicas, académicos y las asociaciones de pacientes. Aunque también se promueve en las guías de las agencias.

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¿CÓMO PODEMOS AYUDAR?

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INICIATIVAS DE INTERÉS

INICIATIVAS DE INTERÉS

La FDA anima a utilizar el balance beneficio riesgo con los pacientes:

1) Publicando ejemplos de datos sobre las preferencias de los pacientes que apoyan decisiones de aprobación.

2) Publicando directrices sobre cómo recopilar datos sobre las preferencias de los pacientes.

3) Definiendo cuándo los datos sobre las preferencias de los pacientes podrían apoyar la evaluación beneficio-riesgo. 

Más recientemente, la reflexión estratégica de la EMA sobre la “Ciencia Reguladora hasta 2025” incluyó el objetivo de ampliar el papel de las preferencias de los pacientes en las evaluaciones beneficio-riesgo.

 

La iniciativa PREFER, a su vez, está publicando análisis sobre lo que piensan los pacientes de diferentes patologías: hemofilia, mieloma, cáncer de pulmón, artritis reumatoide, etc. Puedes comenzar preguntándote si estás de acuerdo con esos resultados y si cambiarían en población española.

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Más recientemente, la reflexión estratégica de la EMA sobre la “Ciencia Reguladora hasta 2025” incluyó el objetivo de ampliar el papel de las preferencias de los pacientes en las evaluaciones beneficio-riesgo.

 

La iniciativa PREFER, a su vez, está publicando análisis sobre lo que piensan los pacientes de diferentes patologías: hemofilia, mieloma, cáncer de pulmón, artritis reumatoide, etc. Puedes comenzar preguntándote si estás de acuerdo con esos resultados y si cambiarían en población española.

REFERENCIAS

1 Chachoua, L., Dabbous, M., François, C., Dussart, C., Aballéa, S., & Toumi, M. (2020). Use of Patient Preference Information in Benefit-Risk Assessment, Health Technology Assessment, and Pricing and Reimbursement Decisions: A Systematic Literature Review of Attempts and Initiatives. Frontiers in medicine, 7, 543046. https://doi.org/10.3389/fmed.2020.543046
2 Masri, H. E., McGuire, T. M., Dalais, C., van Driel, M., Benham, H., & Hollingworth, S. A. (2022). Patient-based benefit-risk assessment of medicines: development, refinement, and validation of a content search strategy to retrieve relevant studies. Journal of the Medical Library Association : JMLA, 110(2), 185–204. https://doi.org/10.5195/jmla.2022.1306
3. Mühlbacher, A. C., Juhnke, C., Beyer, A. R., & Garner, S. (2016). Patient-Focused Benefit-Risk Analysis to Inform Regulatory Decisions: The European Union Perspective. Value in health : the journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 19(6), 734–740.
4. Harrison, M., Milbers, K., Hudson, M., & Bansback, N. (2017). Do patients and health care providers have discordant preferences about which aspects of treatments matter most? Evidence from a systematic review of discrete choice experiments. BMJ open, 7(5), e014719. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014719
5. Wale, J. L., Chandler, D., Collyar, D., Hamerlijnck, D., Saldana, R., & Pemberton-Whitely, Z. (2022). Can We Afford to Exclude Patients Throughout Health Technology Assessment?. Frontiers in medical technology, 3, 796344. https://doi.org/10.3389/fmedt.2021.796344
6. Badia, X., Aguarón, A., Fernández, A., Gimón, A., Nafria, B., Gaspar, B., Guarga, L., Gálvez, M., Fuentes, M., Paco, N., & Saldaña, R. (2019). Patient involvement in reflective multicriteria decision analysis to assist decision making in oncology. International journal of technology assessment in health care, 35(1), 56–63. https://doi.org/10.1017/S0266462318003641
7. Smith, M. Y., van Til, J., DiSantostefano, R. L., Hauber, A. B., & Marsh, K. (2021). Quantitative Benefit-Risk Assessment: State of the Practice Within Industry. Therapeutic innovation & regulatory science, 55(2), 415–425. https://doi.org/10.1007/s43441-020-00230-3
8. Ho, M. P., Gonzalez, J. M., Lerner, H. P., Neuland, C. Y., Whang, J. M., McMurry-Heath, M., Hauber, A. B., & Irony, T. (2015). Incorporating patient-preference evidence into regulatory decision making. Surgical endoscopy, 29(10), 2984–2993. https://doi.org/10.1007/s00464-014-4044-2